عملیات سیمانکاری با موفقیت انجام شد؛ روایت شبی که صنعت نفت فهمید عادی بودن کافی نیست
ساعت حدود ده شب، ۲۰ آوریل ۲۰۱۰. سکوی حفاری Deepwater Horizon در آبهای عمیق خلیج مکزیک، شبی بهظاهر عادی را پشت سر میگذاشت. نورافکنها سطح تیره دریا را روشن کرده بودند، شیفتها در حال جابهجایی بودند و عملیات حفاری، دستکم روی کاغذ، به پایان رسیده بود. چند ساعت پیش از آن، ایمیلی کوتاه میان تیمها ردوبدل شده بود؛ جملهای ساده، فنی و آرامشبخش که بعدها بارها در گزارش رسمی کمیسیون ملی بررسی حادثه به آن اشاره شد: «Cement job went well.» عملیات سیمانکاری با موفقیت انجام شد.
در صنعت نفت و گاز، این جمله یعنی عبور از یکی از حساسترین مراحل کار؛ یعنی چاه، از نگاه تیم عملیاتی، ایمن فرض میشود. اما همانطور که گزارش ارسالی به رئیسجمهور وقت ایالات متحده بعدتر روشن کرد، این اطمینان زودتر از آنچه باید، شکل گرفته بود.
Deepwater Horizon برای BP پروژهای پرهزینه و فرسایشی بود. طبق گزارش کمیسیون، عملیات حفاری با تأخیر قابلتوجه نسبت به برنامه اولیه مواجه شده و هزینهها دهها میلیون دلار از برآوردها فراتر رفته بودند. هر روز اضافه، فشار بیشتری بر تیم پروژه وارد میکرد؛ فشاری که مستقیماً بر تصمیمهای عملیاتی اثر میگذاشت.
در روزهای پایانی، تمرکز پروژه از «حفاری» به «خروج ایمن» تغییر کرده بود. برنامهها اصلاح شدند، برخی مراحل سادهسازی شد و فرض غالب این بود که سدهای سیمانی طراحیشده، آخرین و مهمترین مانع میان چاه و مخزن هستند.
کمیسیون تأکید میکند که بسیاری از این تصمیمها، اگر جداگانه بررسی شوند، خارج از عرف صنعت نبودند. مسئله اصلی، اثر تجمعی تصمیمها بود؛ تصمیمهایی که حاشیه ایمنی را بهتدریج کاهش دادند، بیآنکه نقطه توقفی روشن و الزامآور تعریف شده باشد.
در ساعات منتهی به حادثه، تست فشار نهایی روی چاه انجام شد؛ تستی که بعدها به یکی از کانونهای اصلی گزارش تبدیل شد. نتایج، مطابق انتظار طراحان چاه نبود. فشار بهطور کامل افت نکرد و دادهها نشانههایی از ارتباط ناخواسته با مخزن را نشان میدادند.
کمیسیون در گزارش خود مینویسد که نتایج تست فشار «نشانههایی واضح از یکپارچه نبودن سدهای ایمنی» را نشان میدادند، اما این نشانهها بهطور قطعی تفسیر نشدند. در نبود پروتکلهای توقف بدون ابهام، ادامه عملیات به قضاوت افراد حاضر واگذار شد.
این همان نقطهای است که گزارش، از آن بهعنوان یکی از ضعفهای ساختاری پروژه یاد میکند: نبود خطوط توقف روشن که بتوانند، مستقل از فشار زمان و هزینه، عملیات را متوقف کنند.
پس از پایان تست فشار، عملیات بهطور رسمی متوقف نشد. بر اساس بازسازی زمانی کمیسیون، میان نتایج غیرعادی تست و ادامه مراحل بعدی، وقفههایی وجود داشت که در آنها دادهها مرور شدند، تفسیرها مطرح شد و تصمیم نهایی، نه در قالب ثبت رسمی، بلکه در توافقهای شفاهی شکل گرفت.
در اتاق کنترل، مکالمات کوتاه و فنی جریان داشت. اپراتورها درباره رفتار غیرمنتظره فشار صحبت میکردند و این پرسش مطرح بود که آیا فشار باقیمانده پدیدهای موقتی است یا نشانهای از شکست سد سیمانی. گزارش اشاره میکند که برخی دادهها «بهدرستی نگرانکننده» بودند، اما به دلیل نبود معیار توقف مشخص، عملیات وارد وضعیت هشدار نشد.
در همین فاصله، تأخیرهای کوتاهی در اجرای مراحل بعدی ثبت شد؛ تأخیرهایی که بهخودیخود غیرعادی نبودند، اما مجموع آنها نشان میداد تیم عملیاتی در حال تطبیق خود با دادههایی است که با سناریوی مطلوب همخوانی ندارند. کمیسیون تأکید میکند که این لحظات، آخرین فرصتهای واقعی برای بازنگری تصمیمها بودند.
از منظر فنی، تست فشار بهگونهای طراحی شده بود که در صورت عملکرد نامناسب سدهای سیمانی، افت فشار مشخصی ثبت شود. باقیماندن فشار، به معنای احتمال وجود مسیر ارتباطی با مخزن بود. با این حال، نتایج تست «قابل قبول» تلقی شد و عملیات ادامه یافت؛ تفسیری که بعدها بهعنوان یکی از نقاط کلیدی شکست در زنجیره ایمنی شناخته شد.
بر اساس timeline رسمی حادثه، در ساعت ۹:۴۹ شب، گاز از چاه وارد ستون حفاری شد. هشدارها فعال شدند، اما زمان واکنش بسیار محدود بود. سیستمهای ایمنی، هر یک برای سناریوهای مشخصی طراحی شده بودند، اما شکستهای پیشین آنها را در موقعیتی قرار داده بود که دیگر قادر به جبران نبودند.
گزارش تصریح میکند که هیچیک از لایههای ایمنی، برای جبران شکستهای همزمان سایر لایهها طراحی نشده بودند. ساعت ۹:۵۶ شب، انفجار رخ داد.
یازده نفر جان خود را از دست دادند. سکو در آتش سوخت و دو روز بعد در آبهای خلیج مکزیک غرق شد. با این حال، بحران با غرقشدن سازه به پایان نرسید؛ تازه وارد مرحلهای شد که صنعت نفت و گاز، تا آن زمان در این مقیاس تجربه نکرده بود.
چاه بدون کنترل رها شد و نفت بهمدت هفتهها وارد دریا شد. برآوردهای اولیه میزان نشت، بهطور قابلتوجهی کمتر از واقعیت بود؛ موضوعی که بعدها خود به یکی از محورهای اصلی انتقاد از مدیریت بحران تبدیل شد. کمیسیون تصریح میکند که نه BP و نه نهادهای دولتی، آمادگی عملیاتی کافی برای پاسخ به نشت نفت در این مقیاس را نداشتند.
پس از حادثه، مدیریت بحران به چالشی چندلایه تبدیل شد. BP، پیمانکاران، نهادهای نظارتی و دولت فدرال هرکدام نقشهایی داشتند، اما ساختار فرماندهی واحد و از پیش تمرینشدهای وجود نداشت. تصمیمها پراکنده بودند، ارتباطات ناکافی بود و فشار افکار عمومی هر روز افزایش مییافت.
گزارش ارسالی به باراک اوباما بهروشنی نشان میدهد که بحران Deepwater Horizon صرفاً یک شکست عملیاتی نبود، بلکه آزمونی ناموفق در حاکمیت پروژه و مدیریت بحران صنعت انرژی بود.
در جمعبندی نهایی، کمیسیون جملهای را بهکار میبرد که بعدها به یکی از ماندگارترین توصیفهای این فاجعه تبدیل شد:
«This disaster was preventable.»
این فاجعه قابل پیشگیری بود.
گزارش توضیح میدهد که پیشگیری نه به فناوریهای ناشناخته نیاز داشت و نه به دانش خارقالعاده. آنچه غایب بود، ساختارهایی بود که بتوانند در لحظههای حساس، عملیات را بدون تردید متوقف کنند. مسئولیتها میان BP، پیمانکار حفاری و دیگر بازیگران تقسیم شده بود، اما هیچکدام اختیار نهایی و غیرقابلانکار برای گفتن «بایستید» نداشتند.
از منظر مدیریتی، این حادثه نشان داد که در پروژههای آبهای عمیق، طراحی فنی بدون طراحی نظام تصمیمگیری و پاسخگویی، ناقص است. وقتی توقف عملیات پرهزینه تلقی میشود، سیستم بهطور طبیعی به ادامهدادن تمایل پیدا میکند؛ حتی زمانی که دادهها هشدار میدهند.
در میان صدها صفحه گزارش فنی، حقوقی و مدیریتی، یک جمله کوتاه بیش از همه در ذهنها باقی ماند:
«Cement job went well.»
جملهای که آن شب نشانه آرامش بود و بعدها به نماد اطمینان زودهنگام تبدیل شد. Deepwater Horizon به صنعت نفت و گاز یادآوری کرد که خطرناکترین لحظه، لزوماً زمان بحران نیست؛ بلکه زمانی است که پروژه «تمامشده» و «عادی» به نظر میرسد. بحرانها همیشه با انفجار آغاز نمیشوند. گاهی با یک ایمیل کوتاه شروع میشوند؛ ایمیلی که میگوید همهچیز خوب پیش میرود.
این روایت بر اساس گزارشی است که کمیته شرکت BP به رییس جمهور ایالات متحده آمریکا ارائه کرده است. میتوانید از اینجا دانلود کنید.
ما به سوالات شما پاسخ میدهیم